Режим работы:
пн — вс 8:00 — 21:00

+7 (343) 364-00-03

г. Екатеринбург, ул. Техническая, д. 14, к. 2.

Заявление на получение справки об оплате медицинских услуг для подачи в налоговую инспекцию

Пожалуйста заполните форму ниже и нажмите кнопку «Отправить»

Информация о плательщике

Фамилия Имя Отчество плательщика *

Обязательное для заполнения поле
Обязательное для заполнения поле
Обязательное для заполнения поле
Обязательное для заполнения поле

Паспортные данные плательщика *

Обязательное для заполнения поле
Обязательное для заполнения поле
Обязательное для заполнения поле
Обязательное для заполнения поле

ИНН плательщика *

Обязательное для заполнения поле

Выберите кому была оказана услуга *

Обязательное для заполнения поле

Информация о пациенте

Фамилия Имя Отчество пациента *

Обязательное для заполнения поле
Обязательное для заполнения поле
Обязательное для заполнения поле
Обязательное для заполнения поле

Паспортные данные пациента *

Обязательное для заполнения поле
Обязательное для заполнения поле
Обязательное для заполнения поле
Обязательное для заполнения поле

ИНН пациента *

Обязательное для заполнения поле

Нужна ли копия договора

За какой год планируете подавать документы *

Обязательное для заполнения поле

Номер телефона *

Обязательное для заполнения поле

Выберите каким способом отправить для Вас пакет документов

Отправить
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен.